Uma decisão judicial trouxe à tona uma discussão importante sobre os limites das exigências feitas por operadoras de planos de saúde quando se trata da continuidade de terapias para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
No caso analisado, a operadora passou a exigir a cada três meses, um novo laudo médico para manter as sessões terapêuticas do paciente com autismo. A família foi à justiça questionar essa imposição.
Felizmente, o juiz entendeu que esse tipo de determinação, feita de forma automática e sem justificativa clínica ou contratual clara, pode comprometer o acompanhamento adequado e estável que esse tipo de tratamento requer e proibiu a operadora desta conduta.
O magistrado destacou que o tratamento de pessoas com TEA tende a ser prolongado e requer estabilidade, tanto para garantir os avanços terapêuticos quanto para preservar a saúde emocional da criança e da família.
Essa decisão evidencia práticas abusivas adotadas por algumas operadoras de planos de saúde e os critérios utilizados para autorizar ou manter atendimentos terapêuticos.
Mas essa não é uma história isolada. Muitas famílias relatam que, além do laudo médico, as operadoras solicitam uma série de documentos para liberar ou renovar as sessões de terapias.
Entre as solicitações mais comuns estão:
- Relatórios complementares dos profissionais que acompanham a pessoa com TEA, com dados clínicos detalhados, metas terapêuticas, evolução e justificativa para continuidade do atendimento;
- Comprovantes de pagamento (como transferências bancárias e até o extrato de movimentações financeiras do beneficiário) quando os serviços são realizados por prestadores fora da rede credenciada;
- Cópias de diplomas ou registros profissionais, para comprovar a habilitação técnica do profissional que realiza os atendimentos;
Esses pedidos podem variar entre operadoras e conforme o tipo de contrato No entanto, é sempre importante lembrar que as exigências documentais devem estar previstas contratualmente, de forma objetiva e transparente e se não estiverem, a conduta da operadora pode ser considerada abusiva.
A questão do CNAE: o que diz a ANS?
Uma dúvida que tem sido levantada com frequência é sobre a obrigatoriedade de apresentação do CNAE por parte dos profissionais que realizam atendimentos terapêuticos. Essa solicitação tem gerado insegurança em algumas famílias, especialmente quando o atendimento é realizado por profissionais autônomos ou clínicas menores.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já esclareceu que as operadoras não podem exigir apresentação de CNAE como condição para cobertura de procedimentos.
Quando os pedidos ultrapassam o necessário
É natural que operadoras solicitem documentação para autorizar procedimentos, mas quando os pedidos se tornam excessivamente frequentes ou desproporcionais, podem acabar interferindo na continuidade do tratamento — e, por consequência, no bem-estar da pessoa com TEA.
Outro ponto importante é o tempo de resposta. Quando há demora na análise dos documentos, a criança pode ficar dias — ou até semanas — sem atendimento, o que pode impactar diretamente no seu progresso.
Interrupções frequentes, mudanças na equipe ou atrasos por conta de pendências documentais podem causar prejuízos importantes — não apenas clínicos, mas também emocionais.
Transparência e previsibilidade: pilares da relação contratual
Para que a relação entre usuário e operadora funcione de maneira equilibrada, é essencial que haja transparência nas exigências e previsibilidade nos prazos e procedimentos.
O contrato de plano de saúde deve trazer de forma clara quais são os documentos necessários para a autorização de atendimentos, bem como os critérios técnicos adotados.
Se houver dúvidas, o primeiro passo é consultar o contrato e, se necessário, entrar em contato com a própria operadora para solicitar esclarecimentos formais.
Também é possível recorrer aos canais da ANS, que oferece orientação aos consumidores e pode intermediar situações em que não haja consenso.
Por fim, se permanecer em dúvida, procure suporte jurídico para conhecer e fazer valer seus direitos.
Devemos lembrar que as operadoras de planos de saúde são prestadores de serviço, por isso, se seu filho é um beneficiário, ele tem direito ao tratamento contínuo – não é um favor – e você pode exigir o custeio.
Se você está passando por uma situação semelhante, saiba que não está sozinha. Aqui é um lugar para você se sentir acolhida! Me escreva sobre suas dúvidas ou compartilhe algum desafio se desejar. Será uma honra caminhar com você nessa jornada de acolhimento e amor.
Um beijo e até a próxima quarta-feira,
Juçara Baleki
Fontes:
https://www.bnews.com.br/noticias/crime-e-justica-bahia/justica-proibe-plano-de-saude-de-exigir-laudo-medico-trimestral-para-terapia-de-autismo-saiba-mais.html
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/consumidor/o-que-o-seu-plano-de-saude-deve-cobrir-1/reembolso
